Pneumologie 3.0: Vom aktuellen GOLD-Update über das Management der IPF bis zum Lungenkrebsscreening

Lungenkarzinomscreening: Was gibt es Neues?

Eine möglichst frühe Diagnose kann die Prognose eines Lungenkarzinoms dramatisch verbessern. Gelingt die Resektion des Karzinoms im Stadium IA, so kann ein 5-Jahres-Überleben von 70% erreicht werden. Die Realität sieht jedoch zumeist anders aus. Tatsächlich werden gegenwärtig rund 66% der Karzinome erst erkannt, wenn sie bereits weit fortgeschritten und lokal inoperabel sind oder Metastasen gesetzt haben. Im metastasierten Stadium liegt das 5-Jahres-Überleben unter 5%. Angesichts dieser Daten und der Tatsache, dass es beim Lungenkarzinom gut bekannte und definierte Risikogruppen gibt, sind Screening-Maßnahmen zur Identifikation früher, asymptomatischer Bronchuskarzinome naheliegend. Folglich wurden Screening-Strategien für das Lungenkarzinom rezent intensiv diskutiert. Denn obwohl die Effektivität von Screening- Maßnahmen intuitiv naheliegt, sind Daten aus kontrollierten Studien spärlich. Insbesondere ist unklar, wie die Risikopopulation konkret abgegrenzt werden soll.
Eine wichtige Evidenzquelle für diese Diskussion ist das in den USA durchgeführte National Lung Screening Trial (NLST), eine randomisierte Multicenterstudie, die den Einsatz von Niedrigdosis-Helix-Computertomografie im Vergleich zum Thoraxröntgen als Screening-Untersuchung auf Lungenkrebs evaluierte.13 Gescreent wurde eine Risikopopulation älterer Raucher sowie ehemaliger starker Raucher. Im NLST wurde eine signifikante relative Mortalitätsreduktion durch CT-Screening beobachtet. Konkret ergaben sich eine 20%ige Reduktion der Lungenkrebs-spezifischen Mortalität sowie eine 6,5%ige Reduktion der Gesamtmortalität. 24% der CT-Screenings waren positiv. Daraus ergab sich eine „number needed to screen“ (NNS) von 300, um einen Todesfall zu verhindern. Das ist ein vergleichsweise guter Wert, zumal beispielsweise bei Brustkrebs eine NNS von 1000 erreicht wird. Mit Überdiagnosen, die für die Betroffenen eine erhebliche psychische Belastung bedeuten, ist bei ca. 10 bis 20% der Patienten zu rechnen. Eine einfache Modellrechnung, die im Rahmen des Kongresses der European Respiratory Society (ERS) 2017 vorgestellt wurde, zeigt, dass es hier um relevante Zahlen geht. In der EU kommt es zu 266 000 Todesfällen durch Lungenkrebs pro Jahr. Davon fallen ca. 50% in die im NLST untersuchte Risikogruppe und wären demnach geeignet, um in das Screening eingeschlossen zu werden, das sind demnach 133 000 Personen. Nimmt man des Weiteren an, dass rund die Hälfte der zum Screening eingeladenen Personen der Einladung folgt, so würden 65 000 Personen gescreent. Bei einer 20%igen Mortalitätsreduktion ergeben sich daraus 13 300 vermeidbare Todesfälle pro Jahr. Hätte man diese Strategie seit Publikation des NLST im Jahr 2011 verfolgt, so käme man insgesamt bereits auf 79 800 vermiedene Todesfälle.
Allerdings ist hier kritisch anzumerken, dass es sich bei diesem Modell um eine rückwirkende Extrapolation anhand der realen Mortalitätszahlen handelt. Anders dargestellt, ergibt sich aus einer NNS von 300 eine Zahl von 23 940 000 Low-dose CT-Untersuchungen, die zum Screening der weitaus größeren Risikopopulation in Europa erforderlich gewesen wären, um 79 800 Todesfälle zu verhindern.
Zudem zeigen Kostenanalysen, dass das Screening mittels Helix-CT nicht billig ist. Auf Basis des NLST wurden Kosten von 81 000 US-$ pro QALY („quality-adjusted life-year“) errechnet.14 Kandidaten für Screening-Untersuchungen gibt es jedenfalls ausreichend. Die Risikopopulation im NLST waren Personen zwischen 55 und 75 Jahren mit einer Tabakhistorie von mehr als 30 „pack-years“, die entweder noch rauchten oder vor weniger als 15 Jahren mit dem Rauchen aufgehört hatten. Überträgt man diese Kriterien auf die gesamte Bevölkerung, so treffen sie auf 6,5% der Erwachsenen zu. In dieser Population wäre ein Rauchstopp im Vergleich zum Screening die deutlich kosteneffektivere Maßnahme. Denn 7 Jahre Nichtrauchen führen ebenfalls zu einer 20%igen Mortalitätsreduktion. Die Kombination von 15 Jahren Nichtrauchen und nachfolgenden regelmäßigen CT-Untersuchungen reduziert die Mortalität um 38%. Je nach Protokoll liegen die Kosten solcher Maßnahmen zwischen 1100 und 4500 US-$. Insgesamt ist der Benefit des Rauchstopps drei- bis fünffach größer als jener der Früherkennung!15, 16
Aktuell stellt sich nicht zuletzt die Frage, wer das Screening bezahlen soll. In Europa agiert man diesbezüglich noch abwartend, da aktuell die Langzeitergebnisse der groß angelegten NELSON-Studie aus Belgien und den Niederlanden abgewartet werden. In den USA wird bereits großflächig gescreent und die Leistung von zahlreichen Versicherungen auch bezahlt. In Ländern wie Spanien und der Schweiz übernehmen Privatversicherungen die Kosten, in Südkorea und Israel ist die Erstattung geplant.

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