Pneumologie 3.0: Vom aktuellen GOLD-Update über das Management der IPF bis zum Lungenkrebsscreening

Therapieziel Prävention von Exazerbationen

Ein wichtiges Ziel im Management der COPD liegt in der Prävention von Exazerbationen. Eine Exazerbation ist gemäß GOLD definiert als „akute Verschlechterung der respiratorischen Symptome, die eine zusätzliche Therapie nötig macht“. Klinisch fällt die Exazerbation durch eine Verschlechterung der Dyspnoe meist infolge zunehmender Verschleimung, Atemwegsinflammation und Überblähung auf. Die Ursache liegt oft in einer (viralen) Infektion. Exazerbationen tragen wesentlich zur Krankheitsprogression einer COPD bei. Die 5-Jahres-Mortalität nach der ersten Hospitalisierung aufgrund einer Exazerbation liegt bei 50%. Der wichtigste Risikofaktor für rezidivierende Exazerbationen besteht in der vorangegangenen Exazerbationshistorie. Spirometrische Einschränkungen sind zwar auf Populationsebene mit dem Exazerbationsrisiko assoziiert, auf der individuellen Ebene erlauben sie jedoch keine klare Aussage. GOLD empfiehlt als Basismaßnahmen zur Exazerbationsprävention den Rauchstopp (wenn erforderlich mithilfe medikamentöser Maßnahmen oder der Nikotinersatztherapie) sowie Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken.
Für das medikamentöse Management der COPD stehen grundsätzlich Bronchodilatatoren sowie antiinflammatorische Substanzen zur Verfügung. Bronchodilatatoren, von denen sowohl Beta-2-Agonisten als auch Antimuskarinika eingesetzt werden, spielen die wesentliche Rolle im Symptommanagement bei COPD. GOLD hält fest, dass lang wirksame Antimuskarinika (LAMA) im Hinblick auf die Vermeidung von Exazerbationen lang wirksamen Beta- 2-Agonisten (LABA) vorzuziehen sind. Dies konnte beispielsweise für den Vergleich zwischen Salmeterol und Tiotropium gezeigt werden.2 Hinsichtlich der Wirksamkeit mit Bezug auf die Dyspnoesymptomatik sind die beiden Substanzgruppen gleichwertig, eine Kombination aus Beta- 2-Agonisten und Antimuskarinika ist wirksamer als jede der beiden Komponenten alleine.3 Die Therapie kann mit einem Bronchodilatator begonnen und bei Bedarf mit einem zweiten erweitert werden.
Inhalative Steroide sollen bei COPD niemals als Monotherapie eingesetzt werden. Ihr Stellenwert in der Behandlung der COPD ist gegenwärtig in Diskussion. Die GOLD-Leitlinie gibt keine präzisen Anweisungen für ihren Einsatz. Denn wie etwa die Ergebnisse der FLAME-Studie zeigten, war die Kombination von LAMA/ LABA gegenüber ICS/LABA hinsichtlich der Reduktion des Exazerbationsrisikos überlegen.4 Hinsichtlich möglicher Dreierkombinationen (Triple-Therapie) von LABA, LAMA und ICS werden die Ergebnisse von zwei großen Studien (Tribute und IMPACT) demnächst erwartet. Auf Basis von Subgruppenanalysen der WISDOM- Studie konnte bislang ein Wert von mehr als 300 Eosinophilen pro μl als gutes Kriterium dafür identifiziert werden, bei welchen Patienten der Einsatz von ICS jedenfalls sinnvoll ist.5 Orale Steroide haben abgesehen vom Einsatz bei akuten Exazerbationen keinen Platz im Management der COPD. Bei Patienten mit schweren Krankheitsverläufen und häufig auftretenden Exazerbationen kann zudem der Einsatz eines PDE-4-Inhibitors (Roflumilast) die Zahl der Exazerbationen verringern und zur Verbesserung der Lungenfunktion beitragen, allerdings ist das mögliche Nebenwirkungsprofil (Diarrhö, Übelkeit, Gewichtsverlust) für einen Teil der infrage kommenden Patienten problematisch. Für Statine konnte in einer randomisierten, kontrollierten Studie (im Gegensatz zu Ergebnissen aus Beobachtungsstudien) kein Effekt demonstriert werden.6 Eine Lungenvolumsreduktion reduziert Überblähung, verbessert die Atemmechanik und kann für selektierte Patienten ebenfalls eine Option sein.

Pfad: