Auslöser eines chronischen Hustens – Ursachen richtig diagnostizieren und therapieren

Ursachen des chronischen Hustens

Grundsätzlich können intrathorakale und extrathorakale Ursachen eines chronischen Hustens unterschieden werden. Zu den intrathorakalen Ursachen zählen:

  • Asthma bronchiale
  • COPD
  • Bronchiale Hyperreagibilität
  • Kardiale Insuffizienz
  • Bronchialkarzinom
  • Tuberkulose
  • Interstitielle Lungenerkrankung oder diffuse Lungenparenchymerkrankung (ILD)

Unter den extrathorakalen Ursachen finden sich:

  • Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
  • Upper Airway Cough Syndrome (UACS) bzw. sinubronchiales Syndrom
  • Medikamenteninduzierter Husten
  • Pertussis
  • Husten ungeklärter Ursache

Asthma bronchiale
Asthma ist die häufigste Ursache eines chronischen Hustens. Es ist gekennzeichnet durch eine chronische, entzündliche Erkrankung der Atemwege, die mit bronchialer Hyperreaktivität und einer variablen Atemwegsobstruktion einhergeht. Aufgrund der Variabilität der Obstruktion gibt es Phasen, in denen der Patient beschwerdefrei sein kann. Dies trifft besonders bei Kindern zu.3, 4
Anamnestisch zu klären ist, ob der Betroffene unter wiederholten anfallsartigen Hustenattacken leidet und ob diese mit Atemnot und/oder Giemen verbunden sind. Wichtig ist festzustellen, ob die Beschwerden saisonal auftreten, zum Beispiel während der Pollenzeit. Auch die Aussage, dass der Patient oft „verkühlt“ ist, gibt Hinweise, ebenso wie das Auftreten nächtlichen Hustens und von Hustenattacken nach Belastung. Letzteres ist ein Hinweis auf ein belastungsinduziertes Asthma, das häufig bei Jugendlichen beobachtet wird. In der Auskultation hört man Giemen und ein verlängertes Exspirium.3, 4
Obwohl Anamnese und Auskultation bereits Hinweise liefern, ist eine endgültige Diagnose nur durch eine Lungenfunktionsprüfung möglich: eine Spirometrie einschließlich Reversibilitätstest. Dabei wird zunächst die Einsekundenkapazität (FEV1) gemessen, anschließend inhaliert der Patient ein kurz wirksames Beta-2-Mimetikum (bis zu 400μg Salbutamol in 4 separaten Dosen) und nach 15 Minuten wird die FEV1 erneut gemessen. Verbessert sich der Wert um mindestens 15% oder um absolut 200ml, ist die Obstruktion variabel, episodisch und gut reversibel und es kann die Diagnose eines Asthma bronchiale gestellt werden.3, 4
Die Behandlung erfolgt als Stufentherapie, die entweder als „Step down“- oder „Step up“-Therapie angelegt werden kann. Basis jeder Asthmatherapie sind niedrig dosierte inhalative Kortikosteroide (ICS). Erzielen diese keine ausreichende Symptomkontrolle, kann zusätzlich ein Leukotrienrezeptor-Antagonist (LTRA) gegeben werden. Reicht dies immer noch nicht aus, folgen Kombinationen aus ICS und einem lang wirksamen Beta-2-Mimetikum (LABA). In der letzten Stufe kann zusätzlich noch Tiotropium gegeben werden. In dieser Phase benötigen die Patienten meist noch systemische Kortikosteroide. 3, 4
Sobald es dem Patienten besser geht, wird die Therapie wieder stufenweise deeskaliert. Ziel der Therapie ist es, die Symptome mit der Basismedikation so weit zu kontrollieren, dass der Patient nur noch bei Bedarf kurz wirksame Beta-2-Mimetika (SABA) einsetzen muss.3, 4 

COPD
Die zweite häufige Krankheit, die mit chronischem Husten einhergeht, ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Sie ist ebenfalls gekennzeichnet durch eine Entzündungsreaktion in den Bronchien, die zu deren Verengung führt. Der Unterschied zum Asthma besteht allerdings darin, dass die Obstruktion bei der COPD nicht vollständig reversibel ist.5, 6

Patienten berichten typischerweise von Auswurf, Husten und Atemnot. Das diagnostische Vorgehen unterscheidet sich nicht von jenem bei Asthma. In der Anamnese betrifft die erste Frage das Rauchverhalten. Raucht der Patient, und wenn ja, wie viel? Dabei spielt die Menge in sogenannten Packungsjahren („pack years“) eine Rolle, da die COPD sich schleichend entwickelt und in der Regel erst ab dem 40. Lebensjahr Beschwerden verursacht. Errechnet wird die Anzahl der Packungsjahre, indem man die Zahl der pro Tag gerauchten Zigarettenpackungen mit der Zahl der Raucherjahre multipliziert. Bei einem Raucher, der beispielsweise 25 Jahre alt ist und insgesamt drei Packungsjahre aufweist, kann man eine COPD mit großer Wahrscheinlichkeit ausschließen. Neben dem Rauchen können auch berufsbedingte Expositionen, zum Beispiel gegenüber Staub, Chemikalien, Dämpfen etc., das Risiko für eine COPD steigern. 5, 6
Wichtig ist auch herauszufinden, ob der Husten intermittierend oder ständig auftritt. Häufig ist er initial intermittierend, im weiteren Verlauf ständig morgens und später auch tagsüber vorhanden. Wird beim Husten Sputum produziert? Wenn ja, wann vor allem – tagsüber, nachts, morgens? Dabei sollte man auch nach der Menge und Farbe des Auswurfs fragen. Weist er Verfärbungen auf, sollte dies unbedingt weiter abgeklärt werden, denn dies könnte auf andere Krankheiten hinweisen (Tab. 2).5, 6
Die Dyspnoe ist beim COPD-Patienten im Gegensatz zum Asthmatiker persistierend und progredient. Bei der Auskultation hört man Giemen und ein verlängertes Exspirium. Auch bei der COPD ist eine Lungenfunktionsprüfung analog zur Asthma­diagnostik angezeigt. Im Gegensatz dazu ist die Obstruktion jedoch nicht vollständig reversibel. Es kann zwar unter der Gabe eines kurz wirksamen Beta-2-Mimetikums zu einer Besserung kommen, die jedoch immer weniger als 15% beträgt.5, 6 Lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika erweitern die Bronchien und lindern so die Atemnot, bessern die Lungenfunktion, mindern die Überblähung und reduzieren die Häufigkeit von Exazerbationen. Anticholinergika vermindern zudem die Schleimsekretion. Inhalative Glukokortikoide wirken dagegen lokal entzündungshemmend und antiallergisch.5, 6

Medikamenteninduzierter Husten
An dritter Stelle der Ursachen für chronischen Husten stehen Medikamente. Die Hauptauslöser sind ACEHemmer, Betablocker und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Seltener verursachen Amiodaron, Methotrexat und Sulfonamide Husten. Der Verdacht auf einen medikamenteninduzierten Husten wird durch einen Auslassversuch verifiziert. Verschwindet der Husten wieder, wenn das Medikament abgesetzt wird, ist der Verdacht bestätigt und gleichzeitig die Therapie vorgegeben: In diesen Fällen sollte nach Alternativen zu den hustenauslösenden Medikamenten gesucht werden.2

Gastroösophagealer Reflux (GERD)
Diese Hustenursache ist anamnestisch leicht zu klären. Die meisten Patienten mit Refluxbeschwerden klagen über Sodbrennen und Aufstoßen, vor allem abends und postprandial. Außerdem können Schluckstörungen, Brustschmerz, Mundgeruch, Globusgefühl, Räuspern, Heiserkeit und Hypersalivation vorkommen.2
Der Husten ist typischerweise trocken und nicht produktiv; er tritt oft nachts oder postprandial auf. Gelegentlich ist er das alleinige Refluxsymptom und die Patienten haben keine gastrointestinalen Beschwerden. Beim Verdacht auf GERD ist eine probatorische Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer zweimal täglich sinnvoll, bevor man invasivere Verfahren anwendet. Man muss den Patienten allerdings darauf hinweisen, dass eine Besserung erst nach etwa drei Wochen zu erwarten ist. Unterstützend sollte dem Patienten geraten werden, sein Essverhalten zu ändern und abends keine üppigen Mahlzeiten mit schweren, fettreichen Speisen zu sich zu nehmen, Alkohol und Nikotin zu meiden sowie beim Schlafen den Oberkörper erhöht zu lagern.2 

„Upper Airway Cough Syndrome“ (UACS)
Dabei handelt es sich um die aktuelle Bezeichnung des sinubronchialen Syndroms. Hintergrund sind eine chronische Rhinitis und Sinusitis, die mit einer gesteigerten Sekretproduktion einhergehen. Dadurch zieht sich eine Schleimstraße an der hinteren Rachenwand zu den Bronchien, wo der Hustenreflex ausgelöst und chronischer Husten provoziert wird. Die Betroffenen räuspern sich häufig. Weitere Symptome der Sinusitis sind beim Klopfen schmerzhafte Nasennebenhöhlen, Kopf- und Gesichtsschmerzen und purulentes Nasensekret. Die Rhinitis ist durch eine Rhinorrhoe, gerötete Augen und behinderte Nasenatmung gekennzeichnet. Die Inspektion des Oropharynx zeigt eine pflastersteinartige Struktur.2 Die Therapie benötigt etwas Zeit, um sich voll zu entfalten. Sie umfasst die Gabe von topischen Kortikosteroiden und schleimhautabschwellenden Nasentropfen. Bringt diese Behandlung keine Besserung, kann man Antihistaminika geben. Antibiotika sollten dagegen nur eingesetzt werden, wenn das Sekret eitrig ist.2
In schweren Fällen kann eine chirurgische Sanierung mittels funktioneller endoskopischer Nasen-Nebenhöhlen- Chirurgie (FESS) mit Eröffnungen und Ausräumungen des Nasen-Nebenhöhlen-Systems erforderlich sein.7

Bronchiale Hyperreagibilität
In manchen Fällen kommt es nach einer Virusinfektion der Atemwege zu anhaltendem trockenen Reizhusten. Die Patienten befinden sich in der Regel in einem guten Allgemeinzustand, haben weder Fieber noch eine andere HNO-Symptomatik. Die Auskultation zeigt keinen für Asthma typischen Befund und nur selten leiden die Betroffenen unter einer Dyspnoe. Auch die Lungenfunktionsprüfung ist unauffällig. In der Anamnese sollte man in diesen Fällen nach einer durchgemachten Atemwegsinfektion fragen.8
Die Therapie erfolgt mit inhalativen Kortikosteroiden. Erzielen diese nach sechs Wochen keine Besserung, sollte der Patient zu einem Pulmologen zur weiteren Abklärung überwiesen werden.2

 

Husten ungeklärter Ursache
Trotz differenzierten diagnostischen Vorgehens und spezifischer therapeutischer Maßnahmen gemäß den geltenden Leitlinien kann bei etwa 10–40% der Hustenpatienten die Ätiologie des chronischen Hustens nicht geklärt werden.2, 8 Postuliert wird, dass bei diesen Patienten eine Überempfindlichkeit der Hustenrezeptoren vorliegt. Da sich die Ursache nicht eindeutig klären lässt, können in solchen Fällen interdisziplinäre Therapieansätze hilfreich sein. Dazu zählen etwa Maßnahmen wie Physiotherapie und physiotherapeutisches Atemtraining, Logopädie oder Psychotherapie bei psychogenem Husten.8
Auch ein Therapieversuch mit Gabapentin kann unternommen werden, da der Neuromodulator eine mögliche zentrale Sensibilisierung des Hustenreflexes dämpft.9

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