Kasuistik 2: Pulmonalembolie

In der Ambulanz wird ein 62-jähriger Mann mit Dyspnoe und Thoraxschmerz vorstellig. Bei einer Körpergröße von 178cm wiegt er 84kg. Sein Blutdruck beträgt 130/90mmHg und der letzte vier Wochen alte Laborbefund zeigt keine Auffälligkeiten. In der Anamnese wurde eine Pulmonalembolie (PE) vor vier Jahren erhoben, wobei kein auslösender Faktor identifiziert werden konnte. Sonst lagen keine augenscheinlichen kardiovaskulären Risikofaktoren vor.
Im EKG zeigten sich eine prominente S-Zacke in Ableitung I sowie eine prominente Q-Zacke in Ableitung III. Dieser sogenannte SIQIII-Typ lässt bereits an eine PE denken. Auffallend war darüber hinaus eine Sinus-Tachykardie mit einer Frequenz von 110/min. Für die PE existiert ein spezifischer Wells-Score, der sich etwas von jenem für die VTE unterscheidet. So fließen in dieser Version Faktoren wie frühere PE oder TVT, Tachykardie, chirurgische Eingriffe oder Hämoptysen ein.1 Ab einem Wert von 2 Punkten ist laut der vereinfachten Version des Wells-Scores eine PE wahrscheinlich. Der Patient erreichte 3 Punkte. In den ESC-Guidelines wird ein konkretes Diagnoseschema bei Verdacht auf PE ohne Schock oder Hypotonie empfohlen (Abb. 1). Da beim vorliegenden Patienten der Vortest eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine PE ergab, wurde sofort ein Thorax- CT angefertigt, in dem eine beidseitige, massive zentrale PE diagnostiziert wurde. Zur Evaluierung des Mortalitätsrisikos wird in den ESC-Guidelines die Ermittlung des vereinfachten PESI-Scores (sPESI) empfohlen, in dem Parameter wie Alter, Geschlecht, das Vorliegen eines Malignoms, Herzinsuffizienz, chronische Lungenerkrankung, Pulsfrequenz ≥110/min, Hypotonie sowie eine Sauerstoffsättigung <90% jeweils 1 Punkt ergeben. Hat der Patient in diesem Score 0 Punkte, so ist das 30-Tage-Mortalitätsrisiko mit 1% gering, bei 1 oder mehr Punkten liegt das 30-Tage-Mortalitätsrisiko bei 10,9%.7

Blutungsrisiko beachten
Laut ESC-Guidelines ist bei einem Patienten mit PE primär das Risiko abzuschätzen.1 Ist der Patient im Schock oder hypoton (<90mmHg systolisch), hat er ein hohes Mortalitätsrisiko und eine primäre Reperfusion ist indiziert. Bei geringem Risiko (sPESI = 0) sind theoretisch eine Antikoagulation und eine ambulante Behandlung möglich. In Österreich werden Patienten mit PE jedoch auch bei geringem Risiko stationär aufgenommen. Bei intermediärem Risiko sind Antikoagulation, Hospitalisierung sowie initiale Überwachung indiziert.

Dieser Patient hat ein intermediäres Risiko (sPESI = 1) und bereits eine unprovozierte PE in der Anamnese, weshalb sein Rezidivrisiko über 5 Jahre bei 25 bis 30% liegt.8 Hier empfiehlt sich eine dauerhafte Antikoagulation.

Bei langfristiger Antikoagulation ist das Blutungsrisiko unter der Therapie zu beachten. In der AMPLIFY-EXTENSION-Studie konnte gezeigt werden, dass im Endpunkt „VTE-Rezidiv oder VTE-bedingter Tod“ nach 12 Monaten unter Apixaban 2x tgl. 2,5mg oder 2x tgl. 5mg im Vergleich zu Placebo eine signifikante Reduktion erzielt werden konnte (beide Dosierungen Apixaban 1,7% vs. Placebo 8,8%; p<0,001).9 Die Raten an großen oder klinisch relevanten Blutungen im Studienarm mit Apixaban 2x tgl. 2,5mg waren mit jenen in der Placebogruppe vergleichbar. Daraus leitet sich die Empfehlung in der Fachinformation ab, für die Langzeitantikoagulation Apixaban in einer Dosierung von 2x 2,5mg täglich einzusetzen.

Aufgrund des hohen Rezidivrisikos des Patienten und der sich daraus ergebenden Notwendigkeit für eine Dauertherapie wurde der Patient auf Apixaban eingestellt. Laut Therapieschema erhielt er Apixaban 10mg zweimal täglich für 7 Tage und ab dem 8. Tag 5mg zweimal täglich für 6 Monate. Danach wurde die Apixaban- Dosis auf zweimal täglich 2,5mg reduziert. Der Patient ist bis heute rezidivfrei und hatte auch kein relevantes Blutungsereignis.

Pfad: