Kasuistik 1: tiefe Beinvenenthrombose

Eine 35-jährige Frau wird mit einer Beinschwellung rechts an der Ambulanz vorstellig. Bei einer Körpergröße von 162cm wiegt sie 61kg. Ihr Blutdruck ist mit 120/80mmHg normal. Anamnestisch liegt eine Sprunggelenksverletzung 2 Wochen vor dem Ambulanzbesuch vor, die dazu geführt hat, dass die Patientin sich seither nur wenig bewegt hat. Klinisch ließ sich eine Zunahme des Umfangs des rechten Unterschenkels um 3,2cm im Vergleich zum linken feststellen, was die Diagnose Beinvenenthrombose nahelegt.

In den ESC-Guidelines wird empfohlen, die Vortest-Wahrscheinlichkeit standardisiert zu erheben.1 Der am weitesten verbreitete Score zur Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer VTE ist der Wells-Score, in dem Faktoren wie aktive Tumorerkrankung, Immobilisation, Schmerz und Schwellung oder frühere tiefe Venenthrombosen (TVT) erhoben werden.2 Für jeden Faktor wird 1 Punkt vergeben und bei einem Resultat von 2 oder mehr Punkten ist die Wahrscheinlichkeit für eine TVT hoch.

Im vorliegenden Fall der 35-jährigen Patientin ergab der Wells-Score 5 Punkte, was für eine hohe TVT-Wahrscheinlichkeit im Vortest spricht und keine weitere Labordiagnostik vor der Bildgebung erforderlich macht. Für die bildgebende Diagnostik der TVT ist die Kompressionssonografie die Methode der Wahl. Damit konnte die Diagnose bei der Patientin gesichert werden.

Antikoagulation bei VTE
Da es sich in diesem Fall um eine provozierte VTE handelt – die Patientin hat sich während der vergangenen zwei Wochen wenig bewegt, ist vorwiegend gesessen oder gelegen –, wird eine Antikoagulation für drei Monate empfohlen.1 Weitere provozierende Faktoren können rezente Operationen, Traumata, Schwangerschaft, Wochenbett oder die Einnahme weiblicher Hormone sein.

In den internationalen Guidelines wird bei VTE die Antikoagulation mit einem direkten bzw. neuen oralen Antikoagulans (NOAK) empfohlen.1, 3 Derzeit stehen mit Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) und Edoxaban (Lixiana®) drei direkte Faktor-Xa-Inhibitoren und mit Dabigatran (Pradaxa®) ein direkter Faktor- IIa(Thrombin)-Inhibitor zur Verfügung. Für alle vier NOAK konnte in den jeweiligen Zulassungsstudien im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eine Nicht- Unterlegenheit in Bezug auf die Verhinderung weiterer thrombotischer Ereignisse bei zumindest gleichem Blutungsrisiko nachgewiesen werden.4 Für zwei Substanzen, Apixaban und, bei Patienten mit Lungenembolie, Rivaroxaban, ergaben die Zulassungsstudien eine im Vergleich zu LMWH/VKA signifikante Reduktion von schweren Blutungsereignissen.5, 6

Unterschiede zwischen den Präparaten bestehen hinsichtlich des Behandlungsschemas. Während die Therapie mit Apixaban und Rivaroxaban direkt begonnen wird (wobei in der Anfangsphase eine höhere Dosis zum Einsatz kommt), ist bei Edoxaban und Dabigatran ein „Lead-in“ mit niedermolekularem Heparin für mindestens 5 Tage erforderlich.

Je nach NOAK kann eine individuelle Dosisreduktion notwendig sein; hier sind insbesondere auch Unterschiede zwischen den Indikationen zu beachten. Angaben zur Dosisreduktion sind den jeweils aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Die Patientin mit der diagnostizierten Beinvenenthrombose erhielt für 1 Woche Apixaban 10mg zweimal täglich und anschließend für drei Monate Apixaban 5mg zweimal täglich. Da das Risiko bei einem transienten Ereignis, das behoben wurde, sehr gering ist, wurde die Therapie nach drei Monaten beendet. Die Patientin ist bis heute beschwerdefrei und hat kein weiteres thromboembolisches Ereignis erlitten.

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