Antikoagulation bei Malignompatienten

Es ist bekannt, dass Tumorpatienten ein wesentlich höheres VTE-Risiko haben. Falls eine TVT oder PE im Rahmen einer aktiven Tumorerkrankung auftritt, haben diese Personen auch ein höheres Rezidivrisiko.

Wird bei einem Patienten mit einer Krebserkrankung eine VTE diagnostiziert, verändert sich das Management der VTE in wesentlichen Punkten. Tumorpatienten haben einen provozierenden Faktor ihrer VTE, der sich in den meisten Fällen nicht beheben lässt. In die gleiche Kategorie fallen Patienten mit anderen chronischen Erkrankungen, wie etwa chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Auch diese Patienten haben sowohl ein erhöhtes Risiko für eine Erst-VTE als auch ein erhöhtes Rezidivrisiko, weshalb auch in diesen Fällen an eine lang dauernde Antikoagulation zu denken ist, wobei das erhöhte Blutungsrisiko berücksichtigt werden muss.

Krebspatienten weisen im Vergleich zu Patienten ohne Tumorerkrankung ein doppelt so hohes Risiko für ein VTE-Rezidiv auf.6 Andererseits ist jedoch auch das Blutungsrisiko bei Patienten mit Malignomen erhöht. Für Tumorpatienten mit akuter PE wird in den ESC-Guidelines die Antikoagulation mit einem NMH für 3 bis 6 Monate als First-Line-Therapie empfohlen.3 Diese Empfehlung basiert auf einer Studie, in der durch die verlängerte NMH-Behandlung im Vergleich zu einer frühen Umstellung auf einen VKA eine 50%ige Reduktion der Rezidivrate ohne Erhöhung des Blutungsrisikos beobachtet worden war.7 Unter bestimmten Voraussetzungen, wenn ein hohes Blutungsrisiko vorliegt und wenn der Patient in kompletter Remission ist und keine Risikofaktoren vorliegen, kann die Antikoagulation bereits nach drei Monaten beendet werden. Alle anderen Patienten werden Guideline-konform mit NMH weiterbehandelt. Besteht jedoch der Patientenwunsch nach Beendigung der subkutanen Injektionen, ist die Erkrankung in einer stabilen Phase bzw. in Remission und ist das der Thrombose zugrunde liegende Risiko nicht sehr hoch, können ein Ende der NMH-Therapie und ein Umstieg auf ein orales Antikoagulans angedacht werden. Für eine Antikoagulation, die über 6 Monate hinausgeht, liegt keinerlei Evidenz vor, sodass im Einzelfall entschieden werden muss.

NOAK finden sich in den Empfehlungen zur Antikoagulation bei Tumorpatienten nicht. Dies liegt daran, dass Tumorpatienten in die Zulassungsstudien der NOAK aufgrund des Risikos, in den Kontrollarm mit einem VKA randomisiert zu werden, meist nicht eingeschlossen wurden. Die Analyse der Studiendaten von Patienten mit malignen Erkrankungen zeigt jedoch keinen Nachteil der Behandlung von Krebspatienten mit NOAK im Vergleich zu NMH oder VKA. Das bedeutet, dass NOAK möglicherweise auch bei Malignompatienten eingesetzt werden können, wenn die Erkrankung stabil ist und keine relevanten Medikamenteninteraktionen vorliegen.

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