Fatigue - „Alles oder nichts?“

Kasuistiken – Präsentation mit dem Leitsymptom „Müdigkeit“

Fall 1: Müdigkeit bei bekannter hypertensiver Herzkrankheit

Anamnese: Die Patientin (75a, 165cm, 74kg, Bäuerin in Rente, 2 erwachsene Kinder; Risikoprofil: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie) leidet seit mehreren Jahren unter einem stark schwankenden Blutdruck. Sie war deshalb bereits mehrmals stationär aufgenommen und die Medikation wurde immer wieder modifiziert. Echokardiografisch wurde eine hypertensive Herzkrankheit mit linksventrikulärer Hypertrophie, diastolischer Relaxationsstörung und geringer Aortenektasie festgestellt, die Koronarangiografie ergab blande Koronargefäße. Komplizierend trat vor zwei Jahren ein paroxysmales Vorhofflimmern auf, das zunächst spontan oder durch vagale Manöver rasch sistierte. Zuletzt wurde eine elektrische Kardioversion durchgeführt, nach drei Tagen nochmals wegen Wiederauftreten, und schließlich wurde das Vorhofflimmern persistierend beziehungsweise permanent.

Diagnostische Abklärung: Die Patientin präsentierte sich in der Facharzt-Ordination mit zunehmender Müdigkeit, Belastungsintoleranz und nächtlicher Dyspnoe. Klinisch zeigte die Frau auskultatorisch bei absoluter Arrhythmie ein holosystolisches Systolikum (4/6) an der Herzspitze mit Fortleitung in die Axilla und an den Lungen basale feuchte Rasselgeräusche; im EKG fand sich ein tachykardes Vorhofflimmern mit den Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie. In der Echokardiografie imponierte nun ein leicht dilatierter und hypertrophierter linker Ventrikel mit einer deutlich herabgesetzten linksventrikulären Funktion (Ejektionsfraktion 35%), der linke Vorhof war stark vergrößert. Im Doppler und Farbdoppler zeigte sich eine exzentrische Mitralinsuffizienz 3. Grades bei degeneriertem Mitralring und sklerosierten Segeln. Bei der invasiven Abklärung wurde diese Klappeninsuffizienz nach Medikation bestätigt und ein stark erhöhter pulmonaler Druck festgestellt. Es bestand eine Indikation für ein operatives Vorgehen beziehungsweise zur interventionellen Behandlung der Mitralklappe mittels MitraClip.

Diagnose: dekompensiertes Cor hypertonicum mit Vorhofflimmern, wirksamer Mitralinsuffizienz und pulmonaler Druckerhöhung – Herzinsuffizienz NYHA-Stadium IV beziehungsweise C.

Therapeutisches Vorgehen: Nach der Diskussion im Heart-Team wurde auch aufgrund des Patientenwunsches die MitraClip-Behandlung durchgeführt. Dieser Eingriff in Kurzzeitnarkose dauerte ca. drei Stunden, es mussten insgesamt drei Clips unter transösophagealem Echokardiografie-Monitoring gesetzt werden, um ein angiografisch und echokardiografisch zufriedenstellendes Resultat zu erzielen. Die Frau wurde drei Tage nach dem Eingriff nach Hause entlassen und ist nun unter einer Herzinsuffizienz-Kombinationstherapie (NOAK, ACE-Hemmer, Betablocker, Aldosteron-Antagonist) nahezu beschwerdefrei (NYHA I–II).

Fall 2: Müdigkeit und trockene Haut

Anamnese: Diese junge Frau (35a, 169cm, 53kg; Ärztin, 3 Kinder mit 6, 4 und 3 Jahren; Risikoprofil: Vater mit 65 Jahren am plötzlichen Herztod verstorben) war bislang ohne ernsthafte Erkrankungen oder Operationen. Bei der letzten Gravidität kam es im 3. Trimenon zu einer Gelbfärbung der Skleren und einem ausgeprägten Juckreiz. In den Laborparametern waren die Leberfermente und die Gamma-GT stark erhöht, ebenso das Serum-Bilirubin. Nach der Entbindung sistierte das Zustandsbild rasch, die Laborparameter normalisierten sich, seither traten keine weiteren Symptome auf.

Diagnostische Abklärung: Zum Zeitpunkt der Erstpräsentation berichtete die Patientin über eine seit mehreren Monaten bestehende ausgeprägte Tagesmüdigkeit. Schon bei leichten körperlichen Tätigkeiten kam es zu Erschöpfungszuständen, zweimal täglich benötigte die Patientin zusätzlichen Schlaf im Ausmaß von etwa einer Stunde. Die Patientin vermutete, dass einerseits die Doppelbelastung von Beruf und Familie sowie das plötzliche Ableben des Vaters die Gründe für diesen Zustand seien. Andererseits machte sie sich Sorgen, möglicherweise an einer malignen (Blut-)Erkrankung zu leiden, und verzögerte aufgrund der Ängstlichkeit die weitere Diagnostik. Bei der körperlichen Untersuchung fiel eine massive Hauttrockenheit auf, weiters beidseits geringe wegdrückbare Beinödeme prätibial. Die Werte der Laboruntersuchung sind in Tabelle 1 angeführt.

Diagnose: Es lag somit eine ausgeprägte Hypothyreose vor, bei hochgradigem Verdacht auf eine Autoimmunthyreoiditis Typ Hashimoto. Die Sonografie der Schilddrüse ergab stark verkleinerte Schilddrüsenlappen mit echoarmer, teils inhomogener Struktur, knotige Veränderungen wurden nicht dargestellt. Dies war die Bestätigung für die wegen der Laborparameter vermutete Diagnose, eine Schilddrüsenbiopsie wurde nicht durchgeführt.

Therapeutisches Vorgehen: Die Behandlung mit Thyroxin, langsam steigernd von 25µg täglich bis zuletzt nach sechs Monaten 100µg, besserte die Symptomatik „Müdigkeit und Hauttrockenheit“ rasch, nun ist die Frau bereits seit mehreren Jahren beschwerdefrei. Weitere Autoimmunerkrankungen wurden bislang nicht beobachtet.

Fall 3: mittelgradig depressive Episode mit somatischem Syndrom

Anamnese: Zum Zeitpunkt des Erstgesprächs klagt der Patient (48a, 182cm, 95kg, zuvor als Grafiker tätig, 1 Tochter im Teenageralter; Risikoprofil: seit 3 Jahren arbeitslos, nach langjähriger Beziehung derzeit alleinstehend; berichtet über häufigen Alkoholkonsum) über die aktuelle Häufung von Krisen in seinem Leben und die damit einhergehende deprimierte Stimmung und Antriebslosigkeit. Er müsse viel über alles Geschehene grübeln, fühle sich unruhig und aufgedreht, zugleich aber zu müde, um etwas zu verändern. Er schildert es in eigenen Worten so, als ob er „gleichzeitig auf der Bremse und am Gaspedal stehen würde“. Zudem leide er schon seit vielen Jahren unter Schlafstörungen. Er könne sich nicht mehr richtig konzentrieren und seine Merkfähigkeit habe sich zuletzt deutlich verschlechtert. Insgesamt mache er sich große Sorgen um seinen gesundheitlichen Zustand, da plötzlich eine RadialisRadialisparese der rechten Hand aufgetreten sei. Überdies habe er sich bereits eingestanden, ein Alkoholproblem zu haben. Ein niedergelassener Neurologe stellte den Antrag für die stationäre neurologische Rehabilitation, bei der er auch eine psychotherapeutische Behandlung erhielt.

Diagnostische Abklärung: Bei der Vorstellung im Rehabilitationszentrum war der Patient bewusstseinsklar, bezüglich aller Parameter sicher und vollständig orientiert und freundlich zugewandt. Im Denken gab es weder inhaltliche noch formale Auffälligkeiten. Er verfügte über eine gewisse Introspektionsfähigkeit, die ihm in der Therapie zugutekam. Die Stimmungslage erschien eingangs gedrückt bis depressiv, zeigte sich allerdings sehr dankbar für die Zuwendung und Hilfestellung. Er roch in dieser Sitzung leicht nach Alkohol, weiters waren vermehrte Schweißbildung auf der Stirn und am Kopf sowie ein leichtes Zittern an den Händen zu beobachten.
Bei dem Patienten wurden unter anderem das Beck-Depressions-Inventar (Gesamtpunkte: 31 – deutlicher Hinweis auf das Vorliegen einer depressiven Symptomatik), Tagebuchaufzeichnungen (Stimmung und Trinkverhalten) sowie eine visuelle Analogskala zur Erfassung des anfänglichen Leidensdrucks (ca. 75–80%) und der Veränderung im Verlauf angewendet.

Therapeutisches Vorgehen:
Psychoedukation im Hinblick auf die Depression; Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells des Patienten (SORC-Modell)
Stabilisierung der Stimmung und Aufbau positiven Empfindens durch das Führen eines Tagebuches in Form der Spaltentechnik (Eintragen täglicher Erlebnisse und Bewertung als negativ/neutral/positiv); Verstärkung der Aufmerksamkeit für Positives; gleichzeitig Aufzeichnung und Kontrolle des individuellen Trinkverhaltens
Kognitive Verhaltenstherapie, um Automatismen im Denken und in der Wahrnehmung aufzudecken und zu verändern; Anleitung zu Eigeninitiative, Aktivität und Autonomie
Konflikt- und Stressmanagement in Konfliktsituationen einüben, Erlernen von positiven Verhaltensweisen (Coping) bei Stress; Erprobung im Rollenspiel sowie weitere Einübung zu Hause
Entspannung und körperliche Fitness, gefördert durch Entspannungstechniken im Gruppensetting; Ergotherapie zur Behandlung und Wiederherstellung der Funktion der rechten Hand; Steigerung der körperlichen Belastbarkeit und Kräftigung durch Physio- und Sporttherapie
Kontrolliertes Trinken oder Abstinenz mittels Identifikation von Trigger-Situationen durch Situationsanalyse und darauf aufbauend ein Ablehnungstraining im Rollenspiel; Stimulus-Kontrolle (d.h., kein Bier zu Hause haben, bestimmte Situationen meiden etc.)
Rückfallprophylaxe in Form eines persönlichen „Notfallkoffers“

Fall 4: Müdigkeit, rezidivierende Tachyarrhythmien und Strahlenphobie

Anamnese: Dieser ältere Mann (70a, 178cm, 80kg, Pensionist, verheiratet, 2 erwachsene Kinder; Risikoprofil: labile arterielle Hypertonie, Dyslipidämie) hatte mit 27 Jahren einen Spontanpneumothorax und war seit jeher sehr schlecht belastbar. Seit mehreren Jahren wurden vermehrt Palpitationen verspürt, in einem EKG wurde eine Präexzitation mit Delta-Welle (WPW-Syndrom) festgestellt.
Nun klagt der Patient über eine ausgeprägte Müdigkeit und berichtete über eine vermehrte Strahlenempfindlichkeit. Ein Bekannter, der Wünschelrutengänger ist, diagnostizierte im Haus mehrere Wasseradern, sodass eine Umstellung der Betten notwendig war. Weiters vertrug er zunehmend kein Metall mehr am Körper (z.B. Gürtel oder Knöpfe), vermutete gesundheitliche Probleme durch den Katalysator seines Autos und berichtete über ausgeprägte Schlafstörungen, möglicherweise ausgehend vom Radar des naheliegenden Flughafens Linz.

Diagnostische Abklärung: Bei der Palpation fiel bereits eine absolute Arrhythmie mit tachykarder Herzaktion auf. Das Ruhe-EKG bestätigte das tachykarde Vorhofflimmern, eindeutige Deltawellen waren nicht erkennbar (Abb. 1). In der Echokardiografie fand sich ein leicht vergrößerter linker Vorhof, eine mittelgradig reduzierte linksventrikuläre Funktion mit diastolischer Compliance-Störung, der linke Ventrikel zeigte sich jedoch nicht dilatiert.

Therapeutisches Vorgehen: Es erfolgten eine Guideline-konforme Behandlung des Vorhofflimmerns, die Einleitung einer Antikoagulation mit einem neuen oralen Antikoagulans (NOAK), die Frequenzkontrolle mit einem Betablocker sowie eine elektive elektrische Kardioversion nach 3 Wochen. Nachdem diese erfolgreich durchgeführt worden war, bestand ein stabiler Sinusrhythmus und die Symptomatik besserte sich entscheidend, in der Echokardiografie normalisierte sich die linksventrikuläre Funktion.

Diagnose: Ursächlich für die Müdigkeit scheint somit die Kombination aus einer Tachykardiomyopathie und einer „multiple chemical sensitivity“ zu sein. Die möglichen Umwelteinflüsse sind äußerst komplex und benötigen eine weitere intensivierte psychologische Betreuung.

Therapeutisches Vorgehen: Eine psychologische Beratung und Betreuung besserte das Zustandsbild dramatisch und innerhalb von mehreren Wochen konnte unter begleitenden Lebensstilmaßnahmen die Müdigkeit signifikant reduziert werden.

Fall 5: ausgeprägte Müdigkeit bei unauffälligem Befund

Anamnese: Dieser junge Mann (28a, 175cm, 76kg, EDV-Spezialist, verheiratet, 1 Kind) klagt seit ca. 4 Monaten über eine zunehmende Müdigkeit und Belastungsintoleranz. Er könne sich nicht mehr konzentrieren, schlafe schlecht und leide unter einer Tagesmüdigkeit.

Diagnostische Abklärung: Es erfolgte ein Guideline-konformes Vorgehen zur Abklärung, wobei im Status, EKG und Labor und in Ultraschalluntersuchungen des Herzens, der Carotis und des Oberbauchs keine Auffälligkeiten zu beobachten waren. Aufgrund einer diffusen Cephalea wurde ergänzend eine NMR-Untersuchung des Kopfes angeschlossen, diese ergab ebenfalls keinen pathologischen Befund. Es wurde weiters ein Schlafapnoe-Screening durchgeführt ohne Hinweis auf ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom.

Diagnose: Es handelt sich somit um eine ausgeprägte Müdigkeit bei sonst unauffälligem somatischem Befund. In der weiteren Exploration berichtete der Patient über berufliche Schwierigkeiten, über die Belastung durch das jüngst geborene Kind und zunehmenden Zigarettenkonsum.

Therapeutisches Vorgehen: Eine psychologische Beratung und Betreuung besserte das Zustandsbild dramatisch und innerhalb von mehreren Wochen konnte unter begleitenden Lebensstilmaßnahmen die Müdigkeit signifikant reduziert werden.

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