Adipositaschirurgie spart Geld und verlängert Leben: Behandlungsmöglichkeiten und Wissenswertes für die Nachsorge

Wann ist ein chirurgischer Eingriff sinnvoll?

Für Patienten mit einem BMI von ≥40kg/m² oder einem BMI von ≥35kg/ m², wenn mindestens eine der oben genannten adipositasassoziierten Komorbiditäten vorliegt, besteht derzeit eine Indikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff. Dies wird in den internationalen Leitlinien der IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) sowie den Leitlinien der Österreichischen Gesellschaft für Adipositaschirurgie empfohlen. Im Vorfeld der Operation müssen allerdings bereits Versuche stattgefunden haben, auf konservativem Wege Gewicht zu verlieren. Kontraindikationen für bariatrische/metabolische Operationsmethoden sind mangelnde Compliance, Alkohol- und Drogenabusus sowie verschiedenste Erkrankungen des psychischen Formenkreises, mit Ausnahme der auf Adipositas zurückzuführenden reaktiven Depression.17
Aktuelle Empfehlungen der ADA (American Diabetes Association), an denen sich auch die 2018 erschienenen deutschen S3-Leitlinien „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ orientieren, gehen einen Schritt weiter: Bei konservativ nicht bzw. schwierig einstellbarem Diabetes Typ 2 kann ab einem BMI von ≥30kg/m² eine metabolische Operation angeboten werden, ab einem BMI von ≥35kg/m² auch bei inadäquat eingestelltem Diabetes, und bei Diabetikern mit einem BMI ab 40kg/m² wird die metabolische Operation (unabhängig von der Einstellbarkeit) bereits explizit empfohlen.18, 19 Diese Empfehlung basiert auf Ergebnissen von 15 prospektiv randomisierten Studien, welche zeigten, dass eine postoperative Diabetesremission nicht vom präoperativen BMI abhängt. In allen Studien zeigte sich auch eine signifikant bessere Kontrolle bzw. Remission von DM2 im Langzeitverlauf in der Gruppe der metabolischen Chirurgie, verglichen mit konservativer Diabetestherapie.19
Große, vergleichende Metaanalysen zeigen, dass metabolische Chirurgie in Expertenhänden in spezialisierten Zentren nicht nur sehr effektiv, sondern auch sehr sicher ist. Komplikationsraten und Mortalität sind im sehr niedrigen Bereich, geringer als z.B. bei laparoskopischer Gallenblasen- oder Blinddarmentfernung.20
Die Auswahl der geeigneten Operationsmethode für den jeweiligen Patienten hängt von unterschiedlichen Faktoren ab und ist nicht immer einfach: Die Ausprägung und Anzahl der Komorbiditäten (DM2, arterielle Hypertonie, Schlafapnoe usw.) sowie Adipositasausmaß, Essverhalten, Beruf, Reflux, Alter usw. bestimmen die Wahl des operativen Verfahrens. Jeder der derzeitig verfügbaren Eingriffe hat sowohl Vorteile als auch Limitationen, welche abgewogen werden müssen. Beispielhaft können mit Operationen aus der Gruppe der Magenbypässe die höchsten DM2-Langzeitremissionsraten erreicht werden, weshalb diese Operationen bei Patienten mit DM2 vorrangig verwendet werden sollten.10 Patienten, welche vor der Operation unter Reflux leiden oder bei denen bereits eine Barrett-Metaplasie besteht, profitieren am meisten vom Y-Roux-Magenbypass, da dadurch neben adäquatem Gewichtsverlust auch die Refluxsymptome verbessert werden können und eine bereits bestehende Barrett-Metaplasie nach der Operation potenziell reversibel ist.21, 22

Patienten, welche durch ihre berufliche Tätigkeit (z.B. Transport im öffentlichen Verkehr) postoperativ in keinem Fall Dumping- Symptome (Hypoglykämien) haben dürfen, sollen bariatrische Operationsverfahren erhalten, bei welchen der Pylorus in der Nahrungspassage bleibt und die Nahrung somit nur portionsweise in den Dünndarm abgegeben wird (z.B. Sleeve- Gastrektomie oder SADI-S [Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass + Sleeve- Gastrektomie]).23, 24
Bei Patienten mit einem hohen BMI (≥50kg/m²) sollte ein Operationsverfahren gewählt werden, welches einen adäquaten Gewichtsverlust erzielen kann (wie z.B. SADI-S oder Omega-Loop-Bypass). Um die Rate an intraoperativen Komplikationen zu verringern, kann bei Patienten mit einem BMI ≥60kg/m2 auch in einem ersten Schritt eine Sleeve-Gastrektomie durchgeführt und nach initialem Gewichtsverlust auf einen SADI-S konvertiert werden, um weiteres Gewicht zu reduzieren.25 Analog dazu kann bei besonders adipösen Patienten (BMI ≥60kg/m²) mit erheblichem Operationsrisiko und einer Lebergröße, welche die bariatrische Operation massiv erschweren würde, neben diätologischen Maßnahmen auch in einem ersten Schritt endoskopisch ein Magenballon gesetzt und nach initialem Gewichtsverlust ein endgültiges operatives Verfahren durchgeführt werden.26
Bei der Stellung einer Operationsindikation für ältere adipöse Patienten (>60 Jahre) werden heutzutage grundsätzlich nach oben keine Altersgrenzen gesetzt, es spielt allerdings das biologische Alter eine große Rolle. Das Motto bei diesen Patienten lautet „add life to years“, was heißen soll, dass es bei jenen vor allem um die Erhöhung der Lebensqualität (Schmerzreduktion, Mobilisierung usw.) geht und nicht der Gewichtsverlust im Vordergrund steht. Da bei Komorbiditäten die höchsten Remissionsraten zu erreichen sind, je kürzer die Erkrankung besteht, ist eine Remission bei älteren Patienten als weniger wahrscheinlich anzusehen.27
Umgekehrt macht es bei der kleinen Gruppe der adipösen Jugendlichen Sinn, frühzeitig einzugreifen, da die Chance, adipositasassoziierte Komorbiditäten in Remission zu bringen, mit der Dauer des Bestehens sinkt. Allerdings gilt: Je jünger die Patienten sind, umso schwerwiegender müssen die Komorbiditäten sein, um einen bariatrischen Eingriff zu rechtfertigen. Bei dieser Gruppe sollten nur erfahrene bariatrische Zentren tätig werden und die Kinder müssen zusammen mit ihren Eltern an speziellen prä-, peri- und postoperativen multidisziplinären Betreuungsprogrammen teilnehmen. Weiters muss der BMI ≥40kg/m² liegen, die skelettale Reife abgeschlossen sein und eine Einwilligungsfähigkeit vorliegen (keinesfalls vor dem 13. Lebensjahr).28

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