Adipositaschirurgie spart Geld und verlängert Leben: Behandlungsmöglichkeiten und Wissenswertes für die Nachsorge

Wer profitiert?

Aufgrund beschränkter Kapazitäten ist aus medizinischer Sicht eine wichtige Frage, welche Patienten insbesondere von einer metabolischen Operation profitieren.
Bereits vor 35 Jahren wurde von Henry Buchwald erstmals der Begriff „metabolische Chirurgie“ anstatt „bariatrischer Chirurgie“ verwendet. Allerdings war es lange Zeit so, dass viele Studien ihre eigenen Kriterien zur Diabetesremission „schufen“. Erst als John Buse 2009 im Journal Diabetes Care Kriterien für die Diabetesremission veröffentlichte, kam es zu einer Vereinheitlichung: Als Patienten mit kompletter Diabetesremission dürfen nur jene bezeichnet werden, die zumindest ein Jahr ein HbA1c <6,0% sowie einen Nüchternblutzucker <100mg/dl aufweisen, ohne dass glukosesenkende Medikamente eingesetzt werden. Neuere Studien zeigen eine Diabetesremission von 7–42% nach bariatrischer Chirurgie. Kritisch sei angemerkt, dass bei erneuter Gewichtszunahme nach bariatrischer Chirurgie natürlich auch das Wiederauftreten eines Typ-2-Diabetes häufig ist.

Patienten mit Typ-2-Diabetes
In allen Adipositaskohorten sind circa 16–20% der Patienten Typ-2-Diabetiker. Diese Patienten profitieren besonders von einer bariatrischen Operation, wie unter anderem die SOS-Studie zeigen konnte. Die SOS-Studie gilt als Landmark-Studie im Bereich der bariatrischen Chirurgie. Auch wenn es sich um keine randomisierte Studie handelt, so war es die erste, bei der Operation versus konservative Therapie bei einer großen Patientenzahl über viele Jahre verglichen werden konnte. Das Ergebnis war eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse in der Gruppe der Patienten, die operiert wurden; wenn man aber die Ergebnisse genauer betrachtet, so kommt man zu der Erkenntnis, dass die Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse nur bei Patienten mit Typ-2-Diabetes signifikant war, nicht aber bei Patienten mit normaler Glukosetoleranz. Phil Schauer, USA, und Geltrude Mingrone, Italien, führten randomisierte Studien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes durch. Die Gruppen waren konservative Therapie versus Magenbypass versus Sleeve-Gastrektomie bzw. in der italienischen Studie eine biliopankreatische Diversion. Alle Patienten nach einer Operation zeigten eine deutliche Verbesserung des Diabetes bzw. einen hohen Anteil an Diabetesremissionen im Vergleich zu konservativer Therapie. In der amerikanischen Kohorte waren auch Patienten mit einem BMI <35kg/m² eingeschlossen und auch bei diesen Patienten zeigten sich gute Ergebnisse hinsichtlich der Diabetesremission. Bei so gut wie allen Patienten im operativen Arm konnte bei einem Follow-up von 5 Jahren die antidiabetische Therapie reduziert werden (Abb. 1). Aufgrund dieser und anderer Daten hat in den aktuellen ADA Guidelines zur Behandlung der Adipositas bei Patienten mit Typ-2-Diabetes die bariatrische Chirurgie eine Klasse-A-Indikation bei Menschen mit einem BMI >40kg/m² oder bei inadäquat eingestelltem Blutzucker und einem BMI >35kg/ m². Selbst bei Patienten mit einem BMI zwischen 30 und 35kg/m² stellt die amerikanische Diabetesgesellschaft eine Klasse-B-Indikation für die Operation, wenn der Diabetes trotz optimaler medikamentöser Therapie inadäquat eingestellt ist.1



Patienten mit hoher Insulinresistenz bzw. Prädiabetes
Abgesehen von Patienten mit bereits bestehendem Typ-2-Diabetes profitieren auch Patienten mit einer hohen Insulinresistenz bzw. Prädiabetes von einer bariatrischen Operation. Eine Analyse der SOS-Studie hat gezeigt, dass 78% an neuen Fällen von Typ-2-Diabetes durch die operationsbedingte Gewichtsabnahme verhindert werden können. In der SOS-Studie wurden zwar keine Glukosetoleranztests durchgeführt, allerdings wurden die Nüchterninsulinspiegel gemessen. Die SOS-Studie konnte zeigen, dass der Nüchterninsulinspiegel prädiktiver ist als der Ausgangs- BMI. Ein Cut-off von mehr als 17mU/l gibt an, ab welchem Nüchterninsulin Patienten von einer Operation in Bezug auf kardiovaskuläre Ereignisse profitieren. Die „number needed to treat“ (NNT), also die Zahl von Patienten, die man behandeln muss, um ein kardiovaskuläres Ereignis zu verhindern, ist bei Patienten mit einem Nüchterninsulinspiegel >17mU/l 21, bei Patienten mit einem Nüchterninsulinspiegel <17mU/l ist sie 173. Diese NNT, um ein kardiovaskuläres Ereignis zu verhindern, ist damit deutlich geringer als jene bei vielen Medikamenten, insbesondere Empagliflozin oder auch ACE-Hemmern und Statinen. Hervorzuheben ist insbesondere, dass es sich ja um nicht kardiovaskulär kranke Patienten handelt, dies gibt der niedrigen NNT noch eine weitere Bedeutung. Andererseits stellt es die viel diskutierte Bedeutung des BMI infrage, da dieser bei Weitem nicht so prädiktiv wie das Nüchterninsulin ist. Zusammengefasst kann man somit festhalten, dass Patienten mit einem Nüchterninsulin >17mU/l von einer bariatrischen Operation hinsichtlich der Vermeidung eines kardiovaskulären Ereignisses stark profitieren.2

HOMA-Insulinresistenz-Index
Eine einfache Quantifizierung der Insulinresistenz bietet der HOMA-Insulinresistenz- Index (HOMA-IR), welcher aus dem Nüchternblutzucker und dem Nüchterninsulinspiegel berechnet wird und bei einem Wert >3 eine Insulinresistenz anzeigt. In der Adipositasambulanz der 1. Medizinischen Abteilung an der KA Rudolfstiftung haben so gut wie alle Patienten vor einer bariatrischen Operation einen erhöhten HOMA-Insulinresistenz- Index. Unterteilt man die Kohorte nach der Glukosetoleranz, so zeigen Patienten mit normaler Glukosetoleranz einen mittleren HOMA-Index von 4,5±2,4, Patienten mit gestörter Glukosetoleranz einen mittleren HOMA-Index von 7,6±3,2 und Patienten mit Typ-2-Diabetes einen mittleren HOMA-Index von 11,8±7,8. Auffällig ist, dass auch Patienten mit einer normalen Glukosetoleranz, aber morbider Adipositas eine Insulinresistenz aufweisen.

Reduktion der Diabetesinzidenz und Karzinome
Wesentliche Bedeutung hinsichtlich metabolischer Chirurgie und Diabetes hat nicht nur das Erreichen einer Diabetesremission, sondern auch eine Reduktion der Diabetesinzidenz durch den Gewichtsverlust. In der bereits erwähnten SOS-Studie konnte eine Reduktion der Diabetesinzidenz demonstriert werden, welche auch über die Jahre bestand (Abb. 2). Bei Patienten nach bariatrischer Chirurgie war in dieser Studie das Risiko, an Typ-2-Diabetes zu erkranken, um 96% nach 2 Jahren, um 84% nach 10 Jahren und um 78% nach 15 Jahren vermindert.2
Abgesehen von dem großen Gebiet der Verbesserung der kardiovaskulären Erkrankungen ist auch das Thema Krebs ein bedeutendes, allein schon deshalb, da Karzinome eine der häufigsten Todesursachen in der westlichen Welt sind. Eine Vielzahl an Studien konnte zeigen, dass bariatrische Chirurgie zu einer Reduktion von Krebs führt.3, 4 Daten von über 18 000 Patienten (verglichen mit 40 000 Kontrollen) aus der Kaiser-Permanente-Kohorte zeigten, dass der prozentuelle Gewichtsverlust ein Jahr nach der Operation ausschlaggebend für die Reduktion des Krebsrisikos ist. Bei Patienten nach bariatrischer Chirurgie reduzierte sich das Risiko, an Krebs zu erkranken, um 14% pro 10% Gewichtsverlust. In dieser Studie hat der durchschnittliche Patient nach einem Jahr einen Gewichtsverlust von 27%, was einer Reduktion des Krebsrisikos von 34% entspricht. Der unabhängige Prädiktor für die Reduktion der Karzinominzidenz war aber die Gewichtsreduktion und nicht die bariatrische Operation per se.5

Pfad: